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Vos coordonnées

établissement*   Ex. école primaire de Lancelot

personne ressource*   Ex. Monsieur Bernard Martin

fonction*   Ex. Professeur

adresse*   Ex. rue de la République

code postal*   Ex. 07000

ville*   Ex. Privas

téléphone*   Ex. 04.38.86.88.84

Votre demande

période de prêt souhaitée*   Ex. avril 2018 ou semaines 20 et 21 ou du 01/04 au 30/06/2018

Remarques   Demande particulière, autres précisions importantes à nous communiquer pour le prêt …