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Vos coordonnées

établissement*   Ex. EHPAD

personne ressource*   Ex. Madame DUPOND

fonction*   Ex. Animatrice

adresse*   Ex. Rue de la République

code postal*   Ex. 07000

ville*   Ex. Privas

téléphone*   Ex. 04.88.68.88.49

Animation souhaitée

nombre de participants*

date souhaitée*

nom de l'animation souhaitée*

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horaires de début de l'animation*

matin (10h30)

après-midi (14h30)

lieu souhaité*

si l'animation a lieu dans votre établissement, préciser si votre établissement est équipé de matériel audiovisuel (ordinateur et vidéoprojecteur)*

Oui

Non

remarques   Demande particulière, autres précisions importantes à nous communiquer pour l’animation …